「健康診断等の受診後における初再診料の算定」について
本記事は「健康診断等の受診後における初再診料の算定」について、取締役の尾﨑が医師のために記載した文書です。
より詳しく知りたい先生はこちらからお問い合わせください。
＜目次＞
１．これまでの認識
今回、健康診断や検診、予防接種などを受けた後に保険診療を行う場合の初再診料の算定方法について改定案が出ました。
これまで現場では、
「健診等受診後に、健診等と関連する疾病に対して保険診療を実施する場合、保険診療にかかる再診料等の算定方法が必ずしも明確ではない部分がある。」
といった疑問が生じていました。
下記は2025年12月に提示された資料ですが、
「健康診断の受診者が同じ医療機関で治療を受けた場合の再診料の算定に関する取扱いを明確にした規定はなし」となっていましたが、今回の改定案ではその点がはっきりと示されました。
２．抑えるべき「基本原則」
健診費用は別途徴収可
健診費用は「療養の給付と直接関係なしサービス等」として、患者さんから別途徴収可能であることが明記されています。これは従来通りの考え方ですが、改めて明記されました。健診費用と保険診療費用は区別して扱う必要があります。
３．ケース別の算定ルール
同日・同一医療機関での保険診療
健診等を受けた直後に、健診に関連する疾病を同じ日に治療開始する場合、初診料と再診料は算定不可となります。健診費用に診察代が含まれているため、保険診療の再診料を追加請求することはできません。
別日に「別の受診」での保険診療
健診等を受けた翌日以降改めて来院して治療を開始する場合、初診料は算定できませんが、再診料は算定可能となります。また、午前に健診、午後に治療した場合も別の日になるようですが、このあたりも不明確な点があることに留意が必要です。
特掲診療料の取り扱い
初再診料が算定できない場合でも、医学管理料・検査・画像診断・投薬・注射・リハビリ・処置・手術・麻酔といった特掲診療料は原則算定可能です。
追加検査について
健診の結果、疾病の疑いがあり、治療方針確立のために追加検査が必要な場合、その追加検査が「事前に計画・予定されていなかった」ことが客観的に明らかであれば、医療保険給付として算定可能です。
「あらかじめ計画されていた検査」であれば保険診療は認められませんので、明確に区別する必要があります。
４．クリニック運用のポイント
①受付・会計スタッフへの周知徹底
健診と保険診療の区別、算定ルールを全スタッフが理解していることが重要です。
②請求の区別に気を付ける
・健診後に見つかった疾病で初診料を請求してしまうミスや検診であらかじめ予定していた検査を保険請求してしまうミス等がおきないように、明確に区別する必要があります。
５．まとめ
- 健診後同日・同一医療機関で保険診療を行う場合、初診料も再診料も算定できない。
- 別受診として保険診療を行う場合、初診料は算定できないが、再診料は算定可能。
- 初再診料が算定できない場合でも特掲診療料は原則算定可能。
- 追加検査が必要な場合は、その検査があらかじめ計画されていなかったことが客観的に明らかであれば、保険請求できる。
この記事が今後の医院経営にお役立てできれば幸いです。
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